附件2
青海省科技创新券接收机构绩效评估信息采集表
创新券接收机构名称（盖章）：
联系人：
联系方式：
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填报时间：
| 评价内容 | 一级指标 | 二级指标 | 年度值 | 备注 |
| 服务能力 | 人员组成情况 | 企业员工总数 | 提供花名册和社保证明 | |
| 中级及以上职称人员数 | 提供职称证 | |||
| 本科及以上学历人员数 | 提供学位证 | |||
| 本行业专业技术人员数 | ||||
| 企业注册资金 | 注册资金额度（万元） | 营业执照 | ||
| 注册资金实缴率（%） | 实缴金额/注册总金额 | |||
| 企业诚信情况 | 企业诚信评价情况 | 企业可以不填 | ||
| 企业基础设施情况 | 是否有独立的办公地点 | 合同 | ||
| 办公地点购买还是租赁 | 合同 | |||
| 办公面积（平方米） | ||||
| 对外服务办公设备是否齐全 | ||||
| 职工待遇情况 | 人员年平均收入情况（元） | 人员总收入/人员总数 | ||
| 五险一金缴纳情况 | 缴纳几险几金 | |||
| 是否提供职工人员培训 | 提供培训证明材料 | |||
| 服务资质情况 | 对外服务资质数量 | 提供资质证书 | ||
| 企业内部管理情况 | 企业内部管理制度是否有 | 提供制度 | ||
| 财务管理制度是否有 | 提供制度 | |||
| 是否有人才激励或企业内部绩效考核制度 | 提供制度 | |||
| 各类质量管理体系等能力证明证书 | 提供有效证书 | |||
| 服务设备情况 | 仪器设备价值总额 | |||
| 仪器设备总数 | ||||
| 服务开展情况 | 创新券兑付金额 | 当年度创新券兑付金额/创新券总额（%） | ||
| 对外服务企业数量 | 全年累计服务企业数量 | 提供兑付申请书 | ||
| 服务订单数 | 全年累计签订服务订单数量 | 提供兑付申请书 | ||
| 服务对象地理区域分布 | 服务对象涉及本省几个州（市） | |||
| 服务对象企业性质 | 服务对象涉及高企、科企数量 | |||
| 服务涉及技术领域 | 六个技术领域 | |||
| 企业服务工作经济效益情况 | 服务收入（万元） | |||
| 利润（万元） | ||||
| 上缴税金（万元） | ||||
| 服务成效 | 用户满意程度 | 用户满意度调查（%） | 提供用户报告 | |
| 服务质量 | 服务成功数/服务总数（一是高企、科企申报成功；二是申报各类成功情况；三是可研报告落地情况等；四是评估报告的利用情况等） | |||
| 服务效率 | 服务质量效率（提供合同） | 提供经“技术合同登记系统”登记的相关技术合同等服务合同 | ||
| 设备使用数/总设备数 | ||||
| 成果转化 | 服务成果是否与成果转化或技术转移有关 |